BPJS

Hal yang Perlu Diketahui dari Sistem Rujukan BPJS Kesehatan

Edited by

Apabila kamu bukan seorang peserta asuransi kesehatan dan ingin berobat dengan menggunakan BPJS Kesehatan, sudahkah mengetahui tentang sistem dan prosedur rujukan dari BPJS Kesehatan?

Perlu diketahui, sistem rujukan di BPJS Kesehatan merupakan proses yang wajib diikuti semua peserta ketika berobat sehingga mau tidak mau setiap peserta harus ikut prosedur yang telah ditetapkan.

Bagi yang sudah terbiasa menggunakan asuransi dari perusahaan asuransi swasta, sistem rujukan BPJS akan terasa berbeda.

Ada beberapa hal penting dalam pengunaan BPJS  Kesehatan saat berobat. Apa saja hal-hal yang membedakan saat berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan dan asuransi swasta?

Berikut ini ulasan lengkap dan ter-update per Desember 2019 mengenai sistem rujukan BPJS Kesehatan.

Demi Kelancaran Proses Berobat, Pahami Sistem Rujukan BPJS

Dalam memberikan pelayanan kesehatan terhadap pesertanya, BPJS Kesehatan menerapkan apa yang disebut sebagai sistem rujukan. Di dalam sistem ini telah terangkum syarat dan ketentuan bagi peserta BPJS Kesehatan yang ingin mendapatkan layanan kesehatan.

Sebagai peserta BPJS Kesehatan, kamu wajib mengenal sistem rujukan berobat dengan baik supaya kamu tidak kesulitan, bingung dan bisa mendapatkan jaminan kesehatan BPJS dengan baik.

Berikut penjelasan sistem dan prosedur rujukan BPJS Kesehatan yang perlu dipahami.

Tiga Tingkatan Penting dalam Pelayanan BPJS

Jika sakit, fasilitas kesehatan mana pun bebas kita datangi. Mulai dari rumah sakit, puskesmas, sampai klinik. Di dalam asuransi kesehatan swasta tidak mengenal adanya rujukan. Namun, aturannya, bukan berarti kamu bebas memilih fasilitas kesehatan. kamu perlu mengetahui apakah perusahaan asuransi punya kerja sama dengan fasilitas kesehatan (rumah sakit) tersebut atau tidak.

Sementara BPJS Kesehatan mempunyai sistem yang berbeda. Layanan kesehatan yang diberikan terbagi menjadi tiga tingkatan, yaitu:

  1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes I): Tempat pelayanan kesehatan pertama yang didatangi pasien BPJS yang ingin berobat, seperti puskesmas, klinik, atau dokter umum. Disebut juga Faskes Primer.
  2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua (Faskes II): Tempat pelayanan kesehatan lanjutan setelah mendapat rujukan dari Faskes I yang spesialistis yang dilakukan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
  3. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKRTL): tempat pelayanan kesehatan lanjutan terakhir kalau Faskes II tak sanggup menangani, seperti klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, dan rumah sakit khusus.

Namun perlu diingat terdapat beberapa kondisi di mana peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa rujukan, seperti kondisi gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.

Sistem Rujukan Bertujuan untuk Memudahkan Pemberian Layanan

Pembagian Faskes tersebut memiliki tujuan agar pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang. Dalam praktiknya, pelayanan Faskes II hanya akan diberikan atas dasar rujukan yang diberikan Faskes I. Begitu juga untuk layanan FKRTL baru akan diberikan atas dasar rujukan dari Faskes II.

Diberikannya rujukan pada peserta BPJS dari pelayanan kesehatan level rendah ke level yang lebih tinggi, didasarkan atas:

  1. Pasien perlu mendapat penanganan dari spesialis atau subspesialis.
  2. Perujuk tidak dapat menangani pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan, dan/atau sumber daya.

Alasan Rujukan BPJS Kesehatan ke Faskes I

Faskes I adalah gerbang awal bagi peserta BPJS untuk mendapatkan layanan kesehatan. Pasien BPJS diwajibkan untuk datang ke Faskes I terlebih dahulu jika mengalami masalah kesehatan dan ingin mendapatkan penanganan. Apabila setelah dilakukan pengecekan dan dirasa perlu untuk dirujuk, akan dibuatkan surat rujukan ke dokter spesialis atau rumah sakit.

Dalam sistem BPJS, pesertalah yang memilih Faskes I (puskesmas, klinik umum, atau dokter keluarga) sebagai tempat yang akan memberikan layanan kesehatan pertama kali. Apabila peserta melakukan pendaftaran secara online, web BPJS akan menampilkan daftar seluruh Faskes I yang bisa dipilih.

Penting untuk diingat, peserta BPJS hanya bisa berobat ke Faskes I yang sudah dipilih sebelumnya. Nama Faskes I ini akan tercantum di kartu BPJS tiap-tiap peserta. Namun, peserta bisa mengubah Faskes yang dipilihnya dengan memenuhi sejumlah syarat.

Kondisi Gawat Darurat Tidak Perlu Rujukan

Kondisi Gawat Darurat

Lalu, bagaimana penanganan peserta misalkan yang berada dalam kondisi gawat darurat? Berikut merupakan berbagai ketentuan kondisi gawat darurat.

  • Peserta bisa langsung mendapat pelayanan dari Faskes I atau lanjutan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
  • Langsung mendapat penanganan dari Faskes Tingkat Lanjutan tanpa surat rujukan.
  • Peserta yang mendapat pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan setelah tertangani dengan baik dengan kondisi pasien yang memungkinkan untuk dipindahkan.
  • Pengecekan validitas peserta ataupun diagnosis penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan.
  • Faskes dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan dari peserta.

Poin no. 4 bisa diketahui lebih jelas lewat contoh berikut ini.

Manakala orang tua mendapati anaknya sedang mengalami demam tinggi hingga suhu tubuhnya mencapai 38-39° C. Melihat kondisi tersebut, orang tua beranggapan anaknya sedang berada dalam situasi gawat darurat, padahal jika anak menderita panas masih atau di bawah 40° belum masuk kriteria menurut BPJS.

Cara Mendapatkan Rujukan BPJS Kesehatan

Perlu dipahami yang mengeluarkan surat rujukan BPJS Kesehatan ialah pihak dokter ketika berobat. Berikut gambaran alur rujukan BPJS Kesehatan.

  • Pasien berobat menggunakan BPJS Kesehatan, datangi faskes tingkat pertama, seperti puskesmas, klinik umum atau dokter keluarga guna melakukan pemeriksaan.
  • Setelah diperiksa, dokter akan menyatakan kondisi pasien berdasarkan indikasi medis. Apabila hasil pemeriksaan pasien ternyata memerlukan penanganan lebih lanjut, dokter menerbitkan surat rujukan ke faskes tingkat dua atau rumah sakit.
  • Pasien mendatangi rumah sakit untuk berobat dengan membawa surat rujukan dari faskes I.
  • Sistem rujukan tidak berlaku untuk kondisi gawat darurat. Apabila kondisi pasien tergolong gawat darurat, pasien bisa langsung berobat ke rumah sakit, tanpa perlu minta surat rujukan dari faskes I.

Cara Berobat pakai BPJS Kesehatan saat di Luar Kota

Peserta BPJS Kesehatan tetap bisa mendapatkan pelayanan kesehatan saat berlibur atau berada di luar kota. BPJS Kesehatan berlaku di seluruh Indonesia, asalkan aktif membayar iuran bulanan dan keanggotaan BPJS Kesehatan tercatat aktif.

  • Kamu bisa langsung berkunjung ke fasilitas kesehatan tingkat I
  • Bawa KTP dan kartu BPJS Kesehatan atau kartu nonfisik yang terdapat di aplikasi Mobile JKN
  • Catatan, kunjungan berobat di luar kota dibatasi hanya boleh tiga kali dalam sebulan.

Apabila berada di luar kota dalam waktu lama, sebaiknya kamu memindahkan lokasi faskes yang telah terdaftar dengan yang baru.

Cara Mengubah Faskes di BPJS Kesehatan secara Online via Aplikasi JKN

  • Unduh dan instal aplikasi Mobile JKN di Google Play Store (android) atau App Store (iOs).
  • Lakukan pendaftaran, dan isi data diri lengkap seperti No. kartu BPJS, No. KTP, Tanggal lahir, Nama ibu kandung, Password, Email dan Nomor handphone.
  • Log in ke aplikasi menggunakan nomor Kartu BPJS  Kesehatan.
  • Setelah menu aplikasi tampil, klik menu “Ubah Data Peserta”.
  • Ikuti instruksi selanjutnya dan lengkapi data baru.

Sanksi Jika Ada Pelanggaran dari Peserta ataupun Faskes

Di dalam peraturan BPJS, pelanggaran atas rujukan bisa diberikan sanksi, baik untuk peserta maupun fasilitas kesehatan.

Jika peserta diketahui ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan, dapat dimasukkan ke dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur BPJS sehingga biaya pengobatannya tidak dibayarkan. Fasilitas kesehatan yang tidak menerapkan sistem rujukan juga dapat menghadapi recredentialing dari BPJS Kesehatan.

Sementara itu, kalau fasilitas kesehatan tidak menerapkan sistem rujukan, BPJS Kesehatan akan melakukan recredentialing kemudian pihak BPJS akan mengevaluasi kinerja dari fasilitas kesehatan tersebut.

Ketahui Cara Mendapatakan Rujukan BPJS Kesehatan Sedari Awal

Dengan adanya sistem rujukan, peserta BPJS mau tidak mau harus mengikutinya. Agar kamu sebagai peserta BPJS bisa mendapatkan layanan kesehatan secara lebih efektif, disarankan untuk mengerti dan paham bagaimana sistem rujukan dari BPJS ini bekerja dan dijalankan. Untuk itu, ketahui sedari awal agar tidak bingung nantinya dengan aturan-aturan BPJS yang ada.