BPJS

Jenis Operasi Apa yang Ditanggung BPJS Kesehatan? Ini Daftarnya

Edited by Cermati.com 21 Februari 2024

Penggunaan layanan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sudah cukup tinggi belakangan ini. Hal ini bisa dilihat dari semakin banyaknya pasien di rumah sakit yang berobat dengan menggunakan layanan tersebut dibandingkan dengan asuransi kesehatan.

Secara garis besar, layanan BPJS memang sangat membantu masyarakat luas agar bisa mengakses layanan kesehatan. Namun, dalam praktiknya, berbagai kendala juga sering terjadi terkait dengan penggunaan layanan kesehatan ini. Yang termasuk di antaranya ialah berbagai prosedur yang sebenarnya wajib untuk diikuti para peserta BPJS Kesehatan.

Berbagai kebijakan dan aturan yang diterapkan dalam layanan BPJS Kesehatan tentu sudah melalui banyak pertimbangan dan perhitungan yang tepat sebelumnya. Berbagai prosedur yang dijalankan dapat berlangsung dengan tepat dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat itu sendiri. Namun, berbagai masalah terkait dengan prosedur inilah yang justru menjadi hal yang menyulitkan dan menjadi kendala bagi para penggunanya.

Pengguna BPJS Kesehatan tidak seluruhnya memahami secara detail berbagai kebijakan dan aturan yang berlaku di dalamnya. Hal ini terutama jika terkait dengan berbagai biaya dan cakupan penanganan medis yang akan ditanggung BPJS Kesehatan sedikit berbeda dengan asuransi.

Jika ternyata terjadi kesalahpahaman atas hal tersebut, bisa dipastikan peserta yang menggunakan layanan BPJS Kesehatan untuk berobat mengalami masalah terkait sejumlah biaya yang wajib dilunasi.

Ingin bayar BPJS Kesehatan anti ribet? Cermati solusinya!

Bayar BPJS Kesehatan Sekarang!

Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan

loader

Hal yang paling sering menjadi permasalahan terkait dengan penggunaan layanan BPJS kesehatan adalah berbagai jenis operasi yang dijalani para peserta. Ini tentu menjadi poin yang wajib untuk selalu dicermati dan dipahami dengan baik. Mengingat sejumlah biaya yang akan dikeluarkan untuk berbagai tindakan operasi tersebut terbilang cukup besar.

Akan sangat merepotkan jika seorang peserta BPJS menjalani prosedur operasi tanpa persiapan sejumlah biaya yang memadai dan hanya mengandalkan BPJS Kesehatan. Sementara di luar perkiraannya ternyata prosedur operasi tersebut tidak masuk ke dalam cakupan layanan BPJS Kesehatan.

Dalam kasus tersebut, bisa dipastikan pasien akan mengalami kesulitan akibat sejumlah biaya operasi yang dibebankan padanya. Apalagi jika operasi tersebut membutuhkan sejumlah penanganan yang rumit dengan biaya yang sangat besar. Hal-hal seperti ini tentu patut dipertimbangkan agar nantinya mengetahui dan memahami segala bentuk penanganan dan prosedur operasi apa saja yang akan ditanggung BPJS Kesehatan.

Pada dasarnya, semua biaya operasi akan ditanggung BPJS Kesehatan. Hal ini sesuai dengan pedoman pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yaitu Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 28 Tahun 2014. Dengan mengacu pada aturan tersebut, bisa dikatakan bahwa semua operasi yang bersifat sebagai tindakan pengobatan akan ditanggung BPJS Kesehatan. Berikut ini adalah jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan.

Operasi Jantung.
Operasi Caesar.
Operasi Kista.
Operasi Miom.
Operasi Tumor.
Operasi Odontektomi.
Operasi Bedah Mulut.
Operasi Usus Buntu.
Operasi Batu Empedu.
Operasi Mata.
Operasi Bedah Vaskuler.
Operasi Amandel.
Operasi Katarak.
Operasi Hernia.
Operasi Kanker.
Operasi Kelenjar Getah Bening.
Operasi Pencabutan Pen.
Operasi Penggantian Sendi Lutut.
Operasi Timektomi.

Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Di luar berbagai jenis operasi yang disebutkan tadi, tentu terdapat sejumlah operasi lainnya yang tidak mendapatkan pertanggungan dari pihak penyelenggara BPJS Kesehatan. Hal ini biasanya terkait dengan pertimbangan berbagai kebijakan yang telah ditetapkan sejak awal. Adapun berbagai tindakan operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan tersebut, di antaranya:

Operasi yang terjadi akibat terjadinya kecelakaan.

Jenis operasi ini akan ditanggung pihak Jasa Raharja selaku petugas yang berwenang.

Operasi yang bersifat estetika atau kosmetik.

Tindakan operasi ini biasanya karena adanya bekas luka (keloid) dan yang lainnya yang sifatnya tidak membahayakan atau mengganggu kesehatan. Namun, jika ternyata keloid tersebut mengganggu kesehatan pasien, operasi tersebut akan ditanggung pihak BPJS Kesehatan.

Operasi akibat tindakan yang melukai diri sendiri.

Jenis operasi ini biasanya terjadi akibat adanya tindakan keteledoran atau ketidakhati-hatian yang mengakibatkan luka, misalnya terkena petasan dan yang lainnya.

Operasi yang dilakukan di luar negeri.

Sudah tentu tidak ditanggung sebab berada di luar jangkauan BPJS Kesehatan.

Operasi yang tidak sesuai atau menyalahi prosedur yang semestinya.

Untuk ini, ada hubungannya dengan tidak diurusnya Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dalam waktu 3 x 24 jam sejak dirawat di rumah sakit.

Besaran Biaya Operasi yang Akan Ditanggung BPJS Kesehatan

Berbicara mengenai berbagai tindakan operasi maka sangat tepat jika kita membahas terkait besaran biaya operasi yang akan ditanggung BPJS Kesehatan. Sebab ini sangat penting untuk diketahui sejak awal. Pada dasarnya, jika semua prosedur yang diwajibkan pihak BPJS Kesehatan telah dilakukan pasien sesuai dengan aturan yang berlaku, semua biaya tersebut akan ditanggung pihak BPJS.

Tarif yang dikenakan pihak BPJS akan dihitung sesuai dengan sistem Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs) yang dibedakan berdasarkan:

Kualifikasi rumah sakit (rujukan nasional, kelas A-D).
Kelas perawatan (BPJS kelas 1-3).
Regional rumah sakit (regional 1-5).
Tingkat keparahan (berat-sedang-ringan).

Tahap yang Dilalui untuk Menjalani Operasi dengan Menggunakan BPJS Kesehatan

Prosedur dan berbagai tahap yang dilalui untuk mendaftar hingga melakukan proses operasi di rumah sakit tentu menjadi hal yang wajib untuk selalu dipahami dengan baik. Jika salah atau tidak mengikuti semua prosedur yang berlaku, bisa saja klaim yang diajukan pasien kepada BPJS akan ditolak. Karena itu, selalu pastikan untuk mengikuti aturan dan prosedur yang berlaku.

Hal pertama yang dilakukan adalah berobat pada faskes yang telah ditetapkan dan disetujui peserta BPJS. Dalam hal ini, yang bertindak adalah Puskesmas atau klinik. Jika dalam pemeriksaan tersebut diketahui bahwa pasien membutuhkan tindakan operasi, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit.

Setelah melalui prosedur tersebut, dokter spesialis di rumah sakit akan memeriksa pasien dan mengatur jadwal operasinya. Namun, bagi pasien yang datang ke rumah sakit dalam kondisi gawat darurat dan telah berada di Instalasi Gawat Darurat (IGD), dokter dapat melakukan operasi langsung tanpa membuat sebuah jadwal terlebih dahulu.

Untuk kebutuhan operasi ini, pasien harus memenuhi tiga syarat, yakni:

Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).
Surat rujukan dari Puskesmas.
Kartu pasien yang didapatkan dari rumah sakit setelah pasien melakukan pendaftaran.

Baca Juga: 8 Cara Mudah Bayar BPJS Kesehatan

Cara Agar Bisa Mendapatkan Tindakan Operasi dengan BPJS Kesehatan

Untuk mendapatkan tindakan operasi dengan BPJS Kesehatan, terlebih dahulu peserta perlu mendapatkan rujukan dari faskes tingkat pertama sesuai dengan daftar BPJS. Setelah mendapat rujukan resmi, tindakan operasi akan dilakukan, dan peserta juga akan mendapatkan perawatan pasca-operasi.

BPJS Kesehatan akan menanggung seluruh biaya tindakan operasi serta perawatan yang dijalankan, asalkan sesuai dengan kategori operasi yang ditetapkan dan prosedur yang berlaku. Berikut uraiannya secara lengkap:

1. Konsultasi dengan Dokter

Pertama, kamu perlu berkonsultasi dengan dokter terlebih dahulu untuk menentukan apakah operasi diperlukan dan apakah tindakan tersebut masuk dalam cakupan layanan BPJS Kesehatan.

2. Rujukan dari Dokter

Jika dokter menyarankan untuk menjalani operasi, dokter tersebut biasanya akan memberikan rujukan kepada kamu untuk mendapatkan persetujuan dari BPJS Kesehatan.

3. Verifikasi Kelayakan

Setelah menerima rujukan dari dokter, kamu perlu memverifikasi apakah operasi yang direncanakan termasuk dalam cakupan layanan BPJS Kesehatan dan apakah kamu memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat tersebut.

4. Persetujuan BPJS Kesehatan

Setelah verifikasi kelayakan, BPJS Kesehatan akan meninjau permohonan untuk persetujuan. Proses ini dapat memakan waktu beberapa hari hingga beberapa minggu tergantung pada kebijakan dan ketentuan yang berlaku.

5. Penjadwalan Operasi

Setelah mendapatkan persetujuan dari BPJS Kesehatan, kamu dapat menjadwalkan operasi dengan rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Perawatan Pascaoperasi

Setelah tindakan operasi, pasien tentu masih akan menjalani serangkaian perawatan lanjutan, baik yang bersifat rawat inap maupun kontrol rutin/rawat jalan. Dalam hal ini, BPJS Kesehatan akan menanggung biaya yang dibutuhkan. Tentunya dengan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan pihak BPJS di dalam peraturan yang berlaku.

Selain itu, bagi pasien peserta BPJS yang melakukan operasi tanpa menggunakan layanan BPJS, tetap bisa melakukan kontrol pascaoperasi dengan menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan. Hal ini biasanya terjadi pada pasien peserta BPJS yang melakukan tindakan operasi yang tidak termasuk ke dalam cakupan jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan.

Proses kontrol pasca operasi tersebut dapat dilakukan dengan mengikuti aturan/prosedur pendaftaran sebagaimana umumnya. Tentu dengan menggunakan syarat yang telah ditentukan pihak BPJS Kesehatan.

Hal ini tentu akan sangat membantu para pasien peserta BPJS Kesehatan meskipun secara keseluruhan biaya operasinya akan ditanggung sendiri oleh mereka. Namun, setidaknya pasien tidak perlu mengeluarkan sejumlah biaya lainnya selama masih dalam tahap penyembuhan pascaoperasi tersebut dilakukan.

Pahami Sejak Awal agar Tidak Salah Mengartikan

Penggunaan layanan BPJS Kesehatan dalam berbagai kebutuhan kesehatan tentu akan sangat membantu masyarakat luas. Namun, berbagai kendala sering kali terjadi di dalam penggunaannya, terutama akibat kurangnya pemahaman atas syarat dan juga prosedur yang harus diikuti ketika berobat.

Hal inilah yang patut diketahui sejak awal oleh para peserta BPJS Kesehatan agar proses berobat yang dilakukan dapat berjalan dengan mudah dan lancar. Bahkan, termasuk berbagai tindakan operasi yang mungkin saja dibutuhkan sewaktu-waktu.